2024年4月12日，乳源县政府网站公布了《乳源瑶族自治县中石化工建设有限公司“10.19”高空坠落一般事故调查报告》。2023 年 10 月 19 日 10 时 40 分，乳源瑶族自治县中石化 工建设有限公司(以下简称：中石化建公司)发生一起高处坠落事故，事故造成一人死亡。

  事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重 实效”的原则，立即开展了事故调查工作，经综合分析现场勘 察记录和现场照片、当事人询问材料、证人证言材料、检验检 测报告等证据，查明了事故发生的经过、原因、人员受伤或死亡、直 接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及处理解决的建议，并针对事故原因暴露的明显问题，提出了事故相关防范及整改措施。现将有关情况报告如下：

  事故发生在乳源东阳光氟树脂有限公司项目一栋 7 层钢 结构厂房，建筑面积 5710.01m2，该项目 2022 年 6 月 22 日立 项，2023 年 6 月 3 日领取施工许可证，2023 年 6 月 5 日开工 建设，计划于 2023 年 11 月 30 日完工。该建设项目由中石化工建设有限公司承包建设。

  乳源东阳光氟树脂有限公司成立于 2013 年 11 月 21 日， 注册地位于乳源县乳城镇化工基地，注册资本为 12500 万元人 民币。营业范围包括危险化学品生产，危险化学品经营；一般 项目:专用化学产品制造，专用化学产品营销售卖，工程塑科及合 成树脂制造，工程塑料及合成树脂销售，合成材料制；合成材 料销售，货物进出口，技术进出口。 2023 年 1 月 1 日乳源东 阳光氟树脂有限公司建设项目负责人胡*（甲方）与中石化工建设有限公司授权代表人邓*聪（乙方）签订了 1 万吨/年 PVDF与 2.7 万吨/年 R142b 项目《安全环保文明协议》，协议中第 7、8、9、10、11 项明确规定了乙方作业安全管理相关规定， 第 15 条约定了由于乙方（中石化工建设有限公司） 的原因造 成生产安全事故的，将由乙方承担事故责任及经济赔偿相应的责任以 及相应法律责任，并明确在作业期间发生各类事故时，乙方应及时抢救伤员、保护现场，及时报告甲方管理人员等内容。

  1、赵*绪（死者），男，57 岁，河南洛阳人，身份证号码5******，中石化建公司操作工人，2023 年 2月入职，未签订劳动合同，购买了意外保险。

  2、高 *， 男， 39 岁， 河 北 石 家 庄 人， 身份 证 号 码1******， 中石化建公司法人代表；

  3、 阚 * ， 男 ， 37 岁 ， 安 徽 肥 西 人 ， 身 份 证 号 码 7******中石化建公司韶关项目经理部项目负责人；

  4、邓 * 聪， 男， 31 岁， 广 东 韶 关 人， 身份 证 号 码7******， 中石化建设公司专职安全管理员。

  10 月 19 日上午 10 时 30 分， 中石化建公司操作人员赵* 绪、欧*财、赵*俊、靳*听及韶关市三为机械设备租赁有限公 司吊装工余*东一起开展作业，到达作业现场后赵*俊和欧*财 在一楼对需吊装的花纹钢板进行捆绑（吊装的花纹钢板 8 块， 钢板长 6 米，宽 1.5 米），赵*绪、靳*听到达三楼放置花纹钢 板处等待，捆绑完待吊装花纹钢板后，欧*财上三楼和赵*绪、 靳*听（作业人员佩戴了安全帽和劳保手套，未佩戴安全带）辅助吊车将花纹钢板放置好， 当时赵*俊在一楼收拾工具后也 准备上三楼作业，余*东操作吊装设备将花纹钢板吊上三楼楼 面处，赵*绪和欧*财分别在花纹钢板两头同一侧辅助，靳*听在花纹钢板中间另一侧，当花纹钢板吊装到三楼预留空洞旁边平稳放置后，赵*绪未留意脚下预留孔洞，10:35 分左右不慎 踩空坠落，直接从预留孔洞摔至一楼地面，现场操作人员欧* 财、赵*俊等人发现赵*绪摔下一楼后立即拨打了 120 和 110， 10 点 48 分左右 120 医护人员到达现场对伤员进行现场急救， 后将伤者转至县人民医院，12 时 20 分赵*绪因身体多处损伤经抢救无效死亡。

  2023 年 10 月 19 日 11 时 12 分，乳源瑶族自治县应急管 理局接到中石化建公司法人高*报告，按照《生产安全事故信 息报告和处置办法》第四条“事故信息的报告应当及时、准确 和完整”的要求，县应急管理局及县高新区管委会相关工作人 员 11 时 20 分左右立即赶赴事故现场进行核查，11 时 30 分左 右到达事故现场，到达现场后，工作人员向现场人员了解事故 情况，11 时 35 分将事故情况通过手机向县人民政府、市应急 管理局进行了口头报告。12 时 20 分左右，市应急管理局相关工作人员到达现场指挥应急处置工作。

  本次事故共造成 1 人死亡。死者赵*绪，男，汉族，住址： 河南洛阳市，为中石化建设公司现场实施工程人员。根据县人民医 院的《居民死亡医学证明（推断书）》载明死因推断为：多处损伤。

  赵*绪作为现场操作实施工程人员、安全意识淡薄、麻痹大意， 忽视存在的高空坠落、物体打击、坍塌安全等风险，临口作业 前对高处坠落风险认识不足,在无安全监护人的情况下进行冒 险作业,未在临口作业时安排专人监护，未对二楼、三楼作业 地点预留孔洞的盖板进行安全检查和未设置防坠落措施，中石 化建公司教育培训和隐患排查不到位，中石化建公司员工未按

  中石化建公司对从业人员安全管理不到位，未能严格落实“ 高处作业现场必须安排监护人员，负责作业现场的安全确认、监护、通信联络等工作，作业期间不得离开现场”的要求，未 辨识高处作业存在的安全风险，未设置安全警示标志，未开 展经常性安全风险隐患排查，未采取安全措施消除事故隐患，是造成事故的间接原因。

  经调查认定， 乳源瑶族自治县中石化工建设有限公司“ 10.19”高空坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

  1. 乳源瑶族自治县应急管理局积极贯彻执行国家、省、市、县有关安全生产的方针、政策和法律、法规，严格按照《乳 源瑶族自治县应急管理局 2023 年度执法监督检查计划》开展 执法检查工作，根据计划要求完成了对企业执法检查工作；聘请了第三方对重点公司进行专家指导服务，对乳源东阳光氟树 脂有限公司排查出 52 项隐患，并要求企业落实整改；按照《广 东省应急管理厅关于开展企业主要负责人履行安全生产职责 专项执法检查工作的通知》的要求对全县危化企业组织了专项 检查； 2023 年 1 月至 2023 年 10 月，乳源瑶族自治县应急管理局对乳源东阳光氟树脂有限公司开展了 4 次专项检查和 1次随机抽查， 出具了 6 份《现场检查记录》，查出了 56 项隐患，下达了 6 份《责令限期整改指令书》和 5 份《整改复查意见书》，县应急管理局在监督管理工作中履职尽职。

  2. 韶关乳源高新管委会积极贯彻执行国家、省、市、县 有关安全生产的方针、政策和法律、法规，在县应急、消防、 环保等部门指导下，对园区企业组织安全宣传与提醒，2023 年 1 月至 2023 年 10 月，韶关乳源高新管委会对乳源东阳光氟 树脂有限公司开展了 10 次安全检查；联合应急、消防、环保、 特定种类设备等部门召集包含乳源东阳光氟树脂有限公司在内的 化工园区企业召开了 10 次安全工作会议，强调提醒企业的安 全管理工作，3 次督促各企业落实高空作业安全措施，点名提 醒东阳光氟树脂公司扩建项目加强高空作业安全管理一次；5 次利用微信提醒该公司主要负责人、安全总监、安环科长等人 员要做好高空作业安全管理；1 次专门对该公司发函提醒做好 施工作业特别是高空作业的安全工作,同时要求企业加强安全管理工作,县高新区管委会在监督管理工作中履职尽职。

  乳源东阳光氟树脂有限公司与承包单位中石化建公司签 署《安全环保文明协议》，根据协议开展了安全管理工作，对 施工现场履行了巡查工作;对承包商人员开展入厂前安全培训, 培训 268 人次；签订了《安全环保文明管理协议》； 现场作业 前对承包商进行安全交底。现场设置门禁系统，进入厂区，打 卡登记进入；建立承包商档案（公司资质确认、人员资质确认）；要求承包商人员进入厂区必须统一着装，佩戴安全帽并扣紧下颌带，穿单位标识马甲；对承包商现场施工现场，每周开展一 次现场作业的安全检查，发现隐患共 82 条，整改率100%。乳源东阳光氟树脂有限公司履行了协定的业主方职责。

  为吸取事故教训，教育和惩戒有关责任呢人员，根据《中 华人民共和国安全生产法》《安全生产事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，建议对事故相关单位及责任人作如下处理：

  1.承建单位，中石化建公司现场安全管理落实不到位，未 及时消除生产安全事故隐患，一线员工存在思想麻痹，未严格 督促员工落实规章制度和操作规程，从业人员安全教育培训流 于形式，未辨识高处作业高处坠落风险，未设置安全警示标志； 未为高处作业人员配备防坠落的劳动保护用品，未对开展经常 性安全风险隐患排查，对事故负有主体责任。按照《中华人民共和 国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律 法规的规定，建议乳源瑶族自治县应急管理局对中石化建公司处以法律规定的行政处罚。

  2.建设单位，乳源东阳光氟树脂有限公司虽然认真履行了 与中石化建公司签署的《安全环保文明协议》，但存在履职不 细致、不深入。为促进全县的安全生产形势稳定，建议由乳源瑶族自治县人民政府对建设单位主要负责人进行约谈。

  1.赵*绪，作为中石化建公司现场操作工人，缺乏对现场 情况风险的分析，思想麻痹大意，未佩戴符合行业规范的劳保 用品进行作业，对本起事故负有直接的责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究其责任。

  2.高*， 中石化建公司法人，未严格依法履行安全生产管 理职责，对员工安全生产教育培训流于形式，未组织制定并实 施本单位安全生产规章制度和操作规程和督促、检查本单位的 安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有 领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》等法律和法规规 定7，建议乳源瑶族自治县应急管理局对高*处以法律规定的行政处罚。

  3.阚*， 中石化建公司项目负责人，未严格履行其所承担 的工程项目安全生产工作职责，对现场作业员工的冒险作业行 为未能及时发现并制止，对事故发生负有管理责任。依据《中 华人民共和国安全生产法》等法律和法规规定，建议乳源瑶族 自治县应急管理局对高*处以法律规定的行政处罚。

  4.邓*聪， 中石化建公司项目安全管理员，未组织开展危 险源辨识和评估，未督促落实本单位重大危险源的安全管理措施和落实本单位安全生产整改措施;应在现场履行安全监护责任未能在现场履行职责对事故发生负有相关责任。依据《中华 人民共和国安全生产法》等法律和法规规定，责令中石化建设 公司依法暂停邓*聪负责的安全生产管理工作，将处理结果报 乳源瑶族自治县应急管理局；建议乳源瑶族自治县应急管理局对邓*聪处以法律规定的行政处罚。